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[财经网]郑功成:深化医改应该回归常识,尊重规律
2017-02-28 17:02:55
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来源:财经网
编辑:文盈盈

zhenggogncheng

(中国人民大学教授 郑功成)

“尽管国家的改革成就越来越大,但我们感觉不是太强烈,我们改了七、八年,再要深化改革需要新的力量。除了制度创新,技术进步,还特别要强调的是回顾常识,尊重规律,不要说常识和规律都是老东西,我觉得常识和规律可能才是最根本的力量。”11月18日,全国人大常委、中国社会保障学会会长、中国人民大学教授郑功成在“《财经》年会2017:预测与战略”上作出表示。

郑功成指出,最近二、三十年来,社会保障一直在持续发展,中国的社会保障发展对世界社会保障的贡献丝毫不亚于中国经济对世界经济增长的贡献。在医改方面,原有的机制都已经打破了,尽管新的机制还没有确立,但是必然要往前走,改革已经没有回头路。

他强调,深化医疗改革需要尊重尝试和规律。“我们的医院应该是看病的,但我们看病的时候,医生总是问你有没有保,你是什么保,他关心你参加了保险没有,关心你参加了什么保险,这就违背常识和规律了,因为那不是医生应该问的问题,他应该问的问题是你得的是什么病,应该开什么药。”郑功成认为,推动深化医改,应该在尊重常识和规律的基础上,寻求制度的优化,寻求体制的重构和创新,这才能推动改革向健康正确的方向迈进。

以下为发言实录:

评价一个制度成熟与否,有法制、体制、机制三个维度。一般而言,在法制社会,当以立法为先,是由法律来确定体制、明确机制。但在我国渐进改革的背景下,立法必然是滞后的,因为改革之路就是要逐渐地突破原有的制度安排。因此,体制与机制的重塑便变得至关重要,它们不仅是推进改革的两大抓手,同时也是步入法制化轨道的基本前提。中国近30多年来所走的改革开放之路,就是通过体制改革、机制创新来达到重塑制度安排目标的。这是中国特色的发展之路,也是中国式改革的成功之路。

在我国的改革发展中,医改无疑是关乎国计民生的重点领域,也是举国上下高度关注的热点与焦点。近7年来的医改,所取得的成就是巨大的。它主要表现在三个方面:

一是公共投入快速增长与医疗保险筹资能力快速提升,使城乡居民的健康保障具有了越来越雄厚的物质基础。

二是全民医保体系的建立不仅日益减轻了城乡居民的疾病医疗后顾之忧,也促进了社会公正,这一指标加上普遍性养老金制度的建立,使昨天国际社会保障协会在巴拿马举行的全球大会上将“社会保障杰出成就奖”授予中国政府显得实至名归。

三是旧的体制、机制已经被打破,虽然新的体制、机制还未最终确立,但重建新的体制、机制已经不可逆转,改革必须往前走,这是深化医改并走向成功的基本共识。

然而,我们必须承认,渐进改革必然同时具有历史合理性与历史局限性。改革初期因“摸着石头过河”而采取自下而上的渐进改革策略,是合理性多于局限性,因为这样可以避免大的波折与起伏。在经历30多年改革后,则迫切需要做好科学的顶层设计,并且能够自上而下地推进新制度的建设与发展。

目前,在医改涉及的医疗、医药、医保领域中的各种乱象,以及由此带来的医疗行为扭曲、医药价格畸形、医保资源浪费,表明三医之间不仅尚未形成良性互动的理想格局,而且在一定程度上还处于效果对冲的困境,因此,深化医改需要新力量的介入。

我认为,能够推动医改走向深化并最终走向成功的新力量,不外乎体制改革与机制创新两条途径:一是体制改革要在回归常识的基础上实现创新。二是机制创新要在科学引入社会力量特别是科学借助市场力量上实现重构。

强调体制改革的创新要回归常识,是因为现在许多人关注创新而往往忘记常识。比如:医疗保险制度是必须建立在互助共济基础之上的,但医保制度的城乡分割与群体分割,以及职工医保中建立个人账户,显然违背了常识。医疗服务应当是以解除患者痛苦并促进国民健康为追求目标的,但当前备受诟病的以医谋利、医患合谋骗取医保资金等行为显然与常识相悖。医药供应应当是以合理竞争、质优价廉取胜为根本法则的,但医疗器材滥用、价格畸高等现象,显然违背了常识。

有鉴于此,我认为在医改中的体制改革中需要重提常识。特别是在当前的背景下,重视常识比重视创新更为重要,因为遵守常识应当是科学创新的基石,违背常识的所谓创新只能带来南辕北辙甚至祸国秧民的恶果。

以往在讨论三医联动时,更多的是强调三医之间能够换位思考,主动地、自觉地相互配合。现在我发现,如果医保部门不主动地、尽快地优化有缺陷的医保制度,医疗部门不主动地、尽快地矫治严重失范的医疗行为,医药部门不严格治理违规违法现象,可能永远也实现不了我们所期盼的三医之间良性互动。因此,我医改领域中的体制创新的新观点,就是要回归常识,让医保部门优化医保制度、卫生部门约束医疗行为、医药部门矫治医药乱象,真正实现各归其位、各负其责、各显其能、各得其所、各问其责。于后,再根据医疗保障与健康中国建设的发展需要,进一步理顺并完善管理体制。

强调机制创新要在引入社会力量特别是科学借助市场力量上实现重构,是因为政府存在失灵现象,政府包办不仅会持续增大公共成本支出,还会导致效率递减,也无法满足日益增长的国民健康保障需要。因此,应当引入界于政府与个人之间的社会力量,或者叫第三方力量,包括市场主体与社会组织等。只有这样,才能持续不断地壮大医疗保障与健康中国建设的物质基础,才能用市场机制与社会机制的活力来弥补政府失灵的缺失。

不过,我要指出的是,引入社会力量或者市场力量,需要讲科学性。因为市场运行有自己既定的规则,市场不是万能的;社会运行也有自己既定的规则,同样存在着失灵的现象。如果在政府、市场、社会之间不是有机组合而是混合交叉,不是责任分工明确而是混为一体,不是各自目标清晰而是陷入模糊,效果必然适得其反。

在我国的医改实践中,引入社会力量已经取得了初步成果,但边界不清、职责不明、相互对冲的现象也不乏罕见。因此,我提出要科学地引入社会力量来推进医改。科学二字包含了尊重常识与规律和在目标清晰、分工明确基础上的有机组合二层含义。

比如,社会保险与商业保险是性质完全不同的制度安排,前者追求公益,后者追求私益,如果硬要将两者混同为一体,长远下去必定是双损的结果;如果构建层次分明且各循其规、各尽其力、各得其所的有机组合,则必然是双赢的结果。因此,社会医疗保险务要保住城乡居民的基本医疗,所谓的起付线、封顶线,以及追求90%以上乃至免费医疗,都是对保基本目标的扭曲;商业医疗或健康保险则要开拓自己的市场,提供消费者超越社会医疗保险的健康保障,如果不能自主开发医疗或健康保险产品、不能合理厘定这种产品的价格,也无法真正调动保险客户的投保兴趣,更不可能形成真正属于自己的市场。

再比如,公立医院与私人医院是性质完全不同的医疗服务提供者,前者追求公益,后者追求私益(除非营利医院),前者应满足国民的基本医疗需求,后者则可提供更高质量的服务。如果组合得好,将能更全面、更充分地满足全体人民的医疗与健康保障需求。然而,公立医院变成热衷于逐利的企业,并且总是产生不断膨胀的冲动,其性质必定异化,本应追求的目标亦永远无法实现。私立医院如果不是按照市场法则来运行,亦会被严重扭曲。因此,消除公立医院的逐利性与膨胀性,让公立医院回归公益,方是改革发展的正道,同时也是让私立医疗系统有生存与发展空间的前提条件。

还要特别指出的是,我近年对通过技术进步与信息化来推进医改做过了一些调查,包括今天到会的海虹控股集团等企业用自己的技术优势参与到医改中的评估与监管,就是非常值得肯定的医改新力量。它们提供的智能监测与监管信息平台及相应的技术服务,确实能够带来科学控制医疗费用不合理增长的成效,因为智能监测通过大数据监控不仅能够及时发现不当医疗行为,而且可以实时自动地约束医疗行为。因此,我主张政府应当优先推动大数据、智能监管等技术进步手段进入医改领域,并充分发挥其不可替代的作用。

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